KVKK Başvuru Formu

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BİLGİ VE TALEP FORMU

I. Veri Sahibinin Bilgileri

T.C. Kimlik Numarası : ........................................................ Adı Soyadı : ........................................................ Doğum Tarihi : ........................................................

II. Veri Sahibinin İletişim Bilgileri

Telefon Numarası : ........................................................ E-posta Adresi : ........................................................ Adres : ........................................................

III. Başvuruyu Veri Sahibi Adına Yapan Yetkili Kişi (Başvuru yapan kişi, veri sahibinden farklı kişi ise doldurulacaktır.)

T.C. Kimlik No : ........................................................

Adı Soyadı : ........................................................ Doğum Tarihi : ........................................................

Yakınlık Derecesi : ........................................................

(Yasal temsilci iseniz temsilci atandığınıza ilişkin karar ve kimlik sureti gerekebilecektir.)

Telefon Numarası : ........................................................

E-posta Adresi : ........................................................

Adres : ........................................................

IV. Hastane ile İlişki Bilgisi

Lütfen aşağıdaki seçeneklerden size uygun olanı işaretleyiniz.

☐ Hasta/ Hasta Yakını ☐ Çalışan/Eski Çalışan/Aday ☐ Üçüncü Taraf/Tedarikçi/Firma Çalışanı

Hasta/Hasta Yakını tarafından doldurulacaktır.

☐ Ayakta Tedavi Oldum

☐ Yatarak Tedavi Oldum

☐ Ameliyat Oldum

☐ Diğer : .......................

Hizmet alınan sağlık bölüm/bölümleri; ...........................

Son Başvuru Tarihi; .............................

Çalışan/Eski Çalışan/Aday tarafından doldurulacaktır.

☐ Çalışan

☐ Eski Çalışan Çalışma Dönemi (ay/yıl) : .....................................

☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı yaptım. Başvuru Tarihi (ay/yıl) : .....................................

☐ Diğer : ........................

Üçüncü Taraf/Tedarikçi/Firma Çalışanı tarafından doldurulacaktır.

Çalıştığınız Firma Adı : .....................................

Unvan : .....................................

V. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz.

VI. Lütfen talebinize vereceğimiz yanıtın tarafınıza gönderim yöntemini seçiniz.

☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ Bizzat başvurarak elden teslim almak istiyorum.

Talep Sahibi tarafından doldurulacaktır.

Talep Tarihi : ........... / ........... / ...........

Talep eden Ad/Soyad : ....................................

İmza : ............................

Hastanemiz tarafından doldurulacaktır.

Teslim Alma Tarihi : ........... / ........... / ...........

Teslim Alan Ad/Soyad : ....................................

Teslim Alan Unvanı : ....................................

İmza : ............................