|
KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BİLGİ VE TALEP FORMU
I. Veri Sahibinin Bilgileri
T.C. Kimlik Numarası : ........................................................ Adı Soyadı : ........................................................ Doğum Tarihi : ........................................................ |
|
II. Veri Sahibinin İletişim Bilgileri
Telefon Numarası : ........................................................ E-posta Adresi : ........................................................ Adres : ........................................................ |
|
III. Başvuruyu Veri Sahibi Adına Yapan Yetkili Kişi (Başvuru yapan kişi, veri sahibinden farklı kişi ise doldurulacaktır.)
T.C. Kimlik No : ........................................................ Adı Soyadı : ........................................................ Doğum Tarihi : ........................................................ Yakınlık Derecesi : ........................................................ (Yasal temsilci iseniz temsilci atandığınıza ilişkin karar ve kimlik sureti gerekebilecektir.) Telefon Numarası : ........................................................ E-posta Adresi : ........................................................ Adres : ........................................................ |
|
IV. Hastane ile İlişki Bilgisi
Lütfen aşağıdaki seçeneklerden size uygun olanı işaretleyiniz. ☐ Hasta/ Hasta Yakını ☐ Çalışan/Eski Çalışan/Aday ☐ Üçüncü Taraf/Tedarikçi/Firma Çalışanı
Hasta/Hasta Yakını tarafından doldurulacaktır. ☐ Ayakta Tedavi Oldum ☐ Yatarak Tedavi Oldum ☐ Ameliyat Oldum ☐ Diğer : ....................... Hizmet alınan sağlık bölüm/bölümleri; ........................... Son Başvuru Tarihi; .............................
Çalışan/Eski Çalışan/Aday tarafından doldurulacaktır. ☐ Çalışan ☐ Eski Çalışan Çalışma Dönemi (ay/yıl) : ..................................... ☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı yaptım. Başvuru Tarihi (ay/yıl) : ..................................... ☐ Diğer : ........................ |
|
Üçüncü Taraf/Tedarikçi/Firma Çalışanı tarafından doldurulacaktır. Çalıştığınız Firma Adı : ..................................... Unvan : ..................................... |
|
V. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz.
|
|
VI. Lütfen talebinize vereceğimiz yanıtın tarafınıza gönderim yöntemini seçiniz.
☐ Adresime gönderilmesini istiyorum. ☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. ☐ Bizzat başvurarak elden teslim almak istiyorum. |
|
|
|
Talep Sahibi tarafından doldurulacaktır.
Talep Tarihi : ........... / ........... / ...........
Talep eden Ad/Soyad : ....................................
İmza : ............................ |
|
Hastanemiz tarafından doldurulacaktır.
Teslim Alma Tarihi : ........... / ........... / ...........
Teslim Alan Ad/Soyad : ....................................
Teslim Alan Unvanı : ....................................
İmza : ............................ |
Kadın Hastalıkları ve Doğum